DEMANDE D’AGREMENT : « INTERVENANT EXTERIEUR »

transmise (1) :	au Directeur de l’école pour autorisation
à l’IEN pour information
au Directeur Académique des services de l’éducation nationale de la Haute-Saône pour décision

ECOLE :
NOM :	Prénom :	Date de naissance :
Adresse :
Profession :	Employeur :
Association :
Niveau d’études (préciser le ou les diplômes et en joindre la copie) :

REMUNERE : OUI - NON (2) Si oui, par qui ?
Agrément antérieur : OUI - NON (2) Date :

Si l’intervenant est rémunéré, joindre un exemplaire de la CONVENTION

Cadre des interventions (1)	Temps scolaire
Hors temps scolaire
CATE - projet d’école - autres

MAITRE	CYCLE	EFFECTIF	JOURS	HORAIRES	PERIODES	ACTIVITES

* Remplir par l’intervenant et le directeur d’école

* A envoyer dans tous les cas à l’IEN pour information qui transmettra

au directeur académique pour décision, si nécessaire

(1) Cocher la ou les cases correspondantes

(2) Rayer la mention inutile

DESCRIPTIF DE L’INTERVENTION	Préciser le rôle :
de l’intervenant	de l’enseignant, responsable pédagogique
A le
L’intervenant,	Le Directeur,

AUTRES INTERVENTIONS EXISTANT DANS CETTE CLASSE POUR L’ANNEE EN COURS :

ACTIVITES	INTERVENANTS
1er trimestre :
2ème trimestre :
3ème trimestre :

AUTORISATION DU DIRECTEUR DE L’ECOLE

Je soussigné(e),	Directeur(trice) de l’école de
autorise M
à intervenir pendant le temps scolaire.
A	le
Signature,

AGREMENT DU DIRECTEUR ACADEMIQUE DES SERVICES DE L’ÉDUCATION NATIONALE

AVIS
circonstancié du Conseiller Pédagogique concerné	de l’IEN	du CPD EPS

Décision du directeur académique :

Agrément accordé

Agrément refusé	Motif :

A VESOUL, le

Le directeur académique des services de l’Education nationale de la Haute-Saône

Eric FARDET